Denne artikel handler om tvangstanker og tvangshandlinger, som, hvis en række karakteristika er opfyldt, kan føre til den psykiatriske diagnose OCD (Obsessive Compulsive Disorder) – tidligere kaldet tvangsneurose. Artiklen belyser tvangspræget adfærd i et neurovidenskabeligt og tilknytningsteoretisk perspektiv.
Frygten finder altid en form
Tvangspræget adfærd er det fænomenologiske udtryk, frygt kan iklæde sig, når den ikke kan finde en reel fare i den ydre virkelighed. Frygten eksisterer udelukkende inde i personen selv, idet forskellige hjerne- og nervestrukturer, tilsammen kaldet frygtsystemet, kontinuerligt sanser en trussel og iværksætter basale overlevelseshandlinger med henblik på at undgå død og ødelæggelse. Tvangspræget adfærd er én blandt mange måder at håndtere ubærlig og overvældende angst på.
Evolutionen og frygtsystemet
Vi mennesker er opstået ud af en lang evolutionær livsproces, og vi har ikke selv bestemt, hvordan vores start på livet skulle være. Vi er kastet ind i livet, og vores overlevelse handler derfor primært om at lære at tilpasse os de omgivelser, vi møder efter vores fødsel. Nogle omgivelser er dog mere hensigtsmæssige at tilpasse sig end andre. Truende, skræmmende og uvenlige omgivelser skaber overlevelseshjerner, mens omsorgsfulde, generøse og varme omgivelser skaber udviklingshjerner.
Mennesket er et evolutionært udtryk, og vores frygtsystem og den medfølgende biologisk betingede stressrespons i form af kamp, flugt eller fastfrysning, er selekteret frem over millioner af år med henblik på at håndtere intensive men forholdsvis korte stressfulde situationer. Vi er på ingen måde gearede til leve i en permanent tilstand af ængstelighed og frygt.
Når det er sagt, så har evolutionen generelt været mere interesseret i at holde os i live, end at gøre os lykkelige. Derfor kan et barn overleve i selv det mest ukærlige miljø, hvilket skyldes barnets umodne hjerne og nervesystem og dets helt utrolige evne til tilpasning. Dette kaldes neuroplasticitet. Hjernen er ufærdig på fødselstidspunktet, så den kan forme sig efter, hvad den tilbydes. Prisen for tilpasning kan dog være overvældende smertefuld i form af en ubestemt men global intensiv lidelsestilstand, der gennemsyrer hele det biologiske system, kropsligt og mentalt.
Frygtens trumf
Overalt i hjernen trumfer de emotioner, der giver ubehag, over de emotioner, der giver behag. Mennesket er født med en stærk disposition til at føle frygt, og det kræver et trygt og stabilt miljø at lære at blive mindre bange. Frygten har ét betydningsfuldt formål; den er beregnet til at redde vores liv og dermed sikre vores geners overlevelse.
Frygtsystemet glemmer ikke, og er utrolig dårligt til at lære nyt, så har det været for aktivt i for lang en periode, er det svært at berolige igen. Det er blevet sensitivt. Vi har brug for frygten til at overleve – men fred, ro og optimisme for at trives. At overleve er ikke det samme som at trives. Når vi trives, svømmer vi et hav af varme og venlighed og fyldes af behagstilstande; når vi overlever, huserer frygten og skaber voldsomme bølger af ubehag, smerte og lidelse.
Hjernens og kroppens nødsignal
De biokemiske stoffer som noradrenalin, adrenalin og kortisol, der pumper rundt i kroppen under stressresponsen, er hjernens og kroppens nødsignal. De er udtryk for, at amygdala, som er en væsentlig komponent i frygtsystemet, har detekteret en truende situation. og nu beordrer kroppen til at komme ud af den igen hurtigst muligt; ved at kæmpe eller flygte.
Hvis et menneske bliver for længe i stressresponsen, hvilket er tilfældet, når vi vokser op i utrygge omgivelser, påvirkes amygdala af det generelt forhøjede kortisolniveau, hvilket kan medvirke til en ond biokemisk cirkel, hvor amygdalas sensitivitet vil bidrage til udledning af stadig stigende mængder af adrenalin og kortisol. Som en konsekvens heraf, vil dopamin- og serotoninniveauet falde, og nerveceller vil visne væk i præfrontal cortex; den eneste hjernestruktur, der ellers ville kunne nedregulere et uhæmmet frygtsystem.
Kortisol er i den grad et biologisk opråb. Kortisol øger aktiviteten i højre hjernehalvdel, der hvor frygtsomhed, irritabilitet og tilbagetrækningsadfærd bl.a. har hovedsæde, og et forhøjet kortisolniveau er involveret ved en række forskellige lidelsestilstande som eksempelvis depression, angst, misbrug, spiseforstyrrelser, voldelig adfærd, opmærksomhedsforstyrrelser (ADHD) og tvangspræget adfærd (OCD).
Mangelfuld omsorg
Neurologiske forstyrrelser er intimt forbundet med utrygge tilknytningserfaringer tidligt i livet. Jo mere et barn har været eksponeret for utilstrækkelig omsorg, jo mere har kortisolniveauet tendens til at stige i stressfulde situationer, og desto længere tid tager det at nedregulere niveauet til baseline.
Barnet og senere den voksne fyldes som en konsekvens heraf nemmere med ubærlige indre smertefulde tilstande. Et barn, som eksempelvis har været overeksponeret for sine forældres konflikter, udviser betydelige fysiske reaktioner i forhold til øget hjertefrekvens, sved i hænderne, forstyrret søvnmønster og et forhøjet kortisolniveau.
Der er også undersøgelser, der viser, at kortisolniveauet generelt er højere hos børn med et utrygt tilknytningsmønster, og at det kan resultere i forskellige former for neurologiske fejludviklinger hos den voksne, som viser sig i form af psykosomatiske lidelser.
Når frygtsystemet er tændt, er hjernen ikke længere åben for logisk tænkning eller rationelle argumenter, og den største stressfaktor overhovedet er måske oplevelsen at være fanget, hjælpeløs, prisgivet og magtesløs – og frarøvet evnen til at berolige sig selv. Det betyder, at man må vedblive med at udholde en uudholdelig situation og leve et liv, man ikke værdsætter – ene og alene fordi man ikke tror, man har kapacitet til at ændre sin situation. Man føler sig fanget af ind af dilemmaer og ambivalens, der effektivt kvæler al form for konstruktiv refleksion, og bliver til sidst også til angst for angsten, fordi den er så ubehageligt et bekendtskab.
Trangen til vished
Hele menneskets organisme er biologisk indrettet på at søge sikkerhed, vished og dermed overlevelse. Vi har indlejret i os trangen til at forudsige og dermed undgå fare. Det værste vores nervesystem ved er uforudsigelighed. Vi bruger derfor en del mental energi på at forestille os forskellige scenarier, så vi kan planlægge vores fremtid bedst muligt.
Vores hjerne er primet til overlevelse, og konstant beskæftiget med med at scanne for farer, alarmere os, og hvis nødvendigt motivere os til at igangsætte handlinger, der kan øge vores overlevelseschancer. Nogles hjerner er mere primet til frygt og overlevelsesadfærd end andre. Det gælder særlig dem med et utrygt tilknytningsmønster
Undgåelsesadfærd
Mennesker med tvangspræget adfærd eller OCD bruger generelt utrolig megen tid på at undgå situationer, hvor de ved, at deres tvangshandlinger kan blive udløst. For dem handler livet oftere om at undgå ubehagelige oplevelser end at nærme sig det, man værdsætter.
Undgåelsesadfærd er generelt en dårlig strategi, især når det, man kæmper for at undgå er ens egne tanker, følelser og kropsfornemmelser. Undgåelsesadfærd svarer til at man hører en underlig lyd fra sin bils motor og bare skruer op for radioen for at undgå at høre den. Det man skruer op for er typisk endnu flere ustyrlige tanker, som skaber forøget kropslig anspændelse og følelser af tristhed, angst eller panik. Dette kaldes kaskadeeffekten. Undgåelsesadfærd bringer generelt hjernen og det autonome nervesystem ud af balance og inducerer endnu mere angst.
Besat af frygt
Ved OCD er hjernen nærmest besat af frygt, og når vi er bange, sætter hjernen alt ind på at bringe os i sikkerhed. Vores opmærksomhedsfelt indsnævres, og tankerne kredser vedvarende om trusler og fare. Vi grubler, bekymrer os og producerer skræmmende indre billeder af forfærdelige katastrofer.
En sådan dyb og uforklarlig angst, som kommer inde fra en person selv, må nødvendigvis finde et objekt at rette sig mod, således at den medfødte overlevelsesimpuls kan udføres som en handling. Dette kan føre til forskellige former for tvangsprægede handlinger som eksempelvis at tjekke, vaske sig, sige sætninger, arrangere ting på bestemt måde, ordne ting, samle på ting, banke, tælle osv.
Hen ad vejen overbevises man om, at det er fordi, man iværksætter disse handlinger, at der ikke sker noget forfærdeligt. Et selvbekræftende mønster er blevet skabt, styret af et specifikt neuralt netværk i hjernen. Frygtsystemet kan således forstås som en ”state of mind”; en bestemt bevidsthedsmodus eller sindstilstand, aktiveret af et specifik neuralt kredsløb, som jo oftere det aktiveres, desto mere aktivt vil det blive fremover. Når frygtsystemet er permanent online, paralyseres man og kan ikke leve et frit liv. Man fanges ind i opslidende, ufrivillige tanke- og adfærdsmønstre, og forhindres i at leve et frit liv – et liv med lethed og glæde.
Tvangstanker og tvangshandlinger
Tvangstanker (obsessioner) er udtryk for uønskede, påtrængende, invaderende, forbudte tanker og indskydelser, der kredser om katastrofe, død og ødelæggelse. De mest almindelige tvangstanker, kan samles i fire symptomkategorier:
- Tanker om gøre skade på ting eller andre mennesker
- Tanker om at smitte andre eller selv blive smittet
- Tanker om symmetri, rækkefølge og orden
- Tanker om at samle og gemme
Tvangstankerne kan dukke op når som helst, og aktiverer omgående frygtsystemet. Selvom man måske kan se tankerne som overdrevne, urealistiske og meningsløse, er det ikke, når der er tale om OCD, tilstrækkeligt til at dulme frygtsystemet, for det er ikke modtageligt overfor logik, argumenter og sund fornuft. Frygtsystemet er genetisk bestemt, har eksisteret gennem hele vores evolutionære rejse og har sikret menneskets overlevelse. Det kan ikke sådan beordres til at standse sin aktivitet.
Tvangshandlinger (kompulsioner) er resultatet af det aktive frygtsystem, og det ubehag det medfører at blive overvældet af angst. Man føler sig overbevist om, at tvangstankerne og dermed ubehaget, først kan slippe deres tag, når man har gennemført bestemte handlinger og ritualer. De mest almindelige tvangsprægede handlinger er:
- Vaske- og rengøringsritualer
- Kontrolritualer og checken
- Tælleritualer
- Orden – og symmetriritualer
I alle disse tilfælde er der en generel manglende evne til at stoppe adfærd, der er uønsket og pinefuld. At udføre de tvangsprægede handlinger vil ofte opleves at reducere angsten, men dette er altid kun midlertidigt, og jo flere gange de gentages, jo mere fastmonteret vil handlingsmønsteret blive. Jo oftere et givent neuralt netværk i hjernen aktiveres, jo mere sensitivt vil det blive. Desto hyppigere frygtsystemet tænder, jo mere aktivt vil det blive.
Personer, som lider af OCD, bliver fanget i et mønster af tilbagevendende tvangshandlinger, som er meningsløse og frustrerende, men meget vanskelige at holde op med. I alvorlige tilfælde kan lidelsen fuldstændigt ødelægge personens evne til at fungere i skole, på arbejde eller i hjemmet.
Når det er sagt, så kender vi alle sammen til tvangspræget adfærd fx i form af faste ritualer, tjeklister, rækkefølge ting skal gøres i, indretning med symmetri, en bestemt orden, ikke træde på streger på fortorvet, banke under bordet osv. Og vi kender alle sammen til, hvordan vi kan blive grebet af en indre uro, hvis vores måder at gøre tingene på, forstyrres. Vi mennesker bruger planlægning og kontrol til at overbevise os selv om, at vi har styr på tingene, og at intet ondt kan ske os. Faktum er natuligvis, at dette er en illusion. Uvished er et eksistentielt grundvilkår for os alle.
Årsag til tvangspræget adfærd
Der er ingen, der kender den faktiske årsag til tvangspræget adfærd og OCD, men en række forskellige forskningsresultater peger i retning af, at lidelsen kan skyldes neurobiologiske forstyrrelser. Neurobiologiske forstyrrelser forstås ofte som genetiske og dermed arvelige, men ofte inddrages ikke den epigenetiske dimension; det vil sige hvordan omgivelser og miljømæssige påvirkninger influerer på genernes adfærd.
Det at være genetisk disponeret for en lidelse er langt fra det samme som at få lidelsen. Typisk kræver det bestemte omgivelsesmæssige påvirkninger at tænde og aktivere genet. I familier med angst kan der således være en særlig genetisk sårbarhed overfor angst, men mere interessant er den familiedynamik, der præger familier, hvor mor eller far er urolige og skræmte og dermed skræmmende for et barn at vokse op hos. Det er klart, at det at vokse op i en ængstelig familie sensitiverer et barns frygtsystem og disponerer det for forskellige former for psykologisk lidelse – herunder tvangspræget adfærd.
Det er under alle omstændigheder opsigtvækkende, at de seneste års forskning i bl.a. OCD, foretaget ved hjælp hjerneskanning, viser neurologiske forstyrrelser i lighed med dem, der kan ses hos børn og voksne med utryg tilknytning eller udviklingstraumer; i form af diverse neurokemiske ubalancer (særligt serotonin og kortisol), utilstrækkelig synaptisk integration mellem forskellige hjernestrukturer og forøgelse/formindskelse af diverse betydningsfulde hjernestrukturer.
Utryg familiedynamik
Der er desværre ikke så megen tilgængelig kvalitativ forskning i de udviklingspsykologiske faktorer, der kan tænkes specifikt at disponere for tvangspræget adfærd, men mine egne kliniske observationer kombineret med sporadiske videnskabelige studier giver grobund for at postulere en familiedynamik, der overordnet er præget af uro, angst og ængstelighed hos de primære omsorgspersoner, og som kan udtrykke sig på lige så mange forskellige måder, som der er familier, men være særlig kendetegnet ved:
- Højt stressniveau generelt
- Uforløste interpersonelle konflikter
- Kontrollerende, krævende eller overbeskyttende forældreadfærd
- Lav tolerancetærskel for individualitet og forskellighed
- Krav om betingelsesløs tilslutning til holdninger og ideer
- Rigide opfattelser om hvad man gør og ikke gør
- Eksplicitte og implicitte trusler om ekskludering
- Mangelfuld nysgerrighed og interesse for barnets indre tilstande
- Mangelfuld varme og følelsesmæssig omsorg
- Perfektionisme og overoptagethed af leveregler og ydre faktorer
- Manglende accept af fejl og fejltagelser
- Indirekte kommunikation og manipulation
Selvbilleder og indre repræsentationer
Når et barns selvstændighed og autonomi ikke stimuleres tilstrækkeligt, vil barnet og senere den voksne typisk ikke føle sig kompetent, men i stedet være plaget af en række mentale forestillinger om selvet;
- At være lille og afhængig
- At man ikke kan stole på sig selv
- At man er inkompetent
- At man ikke har lov til at sige fra
- At man ikke må udtrykke egne behov og ønsker
- At man ikke kan træffe beslutninger
- At man er en grundlæggende dårlig person
- At man har en defekt personlighed
Man lider som konsekvens heraf under en kronisk dårlig samvittighed og voldsom ubevidst angst for at komme i kontakt med selvstændighedsbehov og grænsesættende følelser som vrede. I stedet oversamarbejder man; med andres behov og med sine tvangstanker. Som en konsekvens heraf udtrættes hjernen og stress, udmattelse, depressivitet og udbrændthed indfinder sig.
Der er, som nævnt, ikke mange videnskabelige studier, hvor man har interesseret sig for den udviklingspsykologiske dimension af tvangspræget adfærd, men i kølvandet på den voksende epigenetiske forståelsesramme samt nyeste hjerneforskning, begynder man at kunne fremsætte valide hypoteser om, at miljømæssige påvirkninger og familiedynamik i form at utryg tilknytning, øger sandsynligheden for udvikling af en særligt sårbarhed, udtrykt ved et overaktivt frygtsystem, over for forskellige psykiske lidelser – herunder ODC.
Dysfunktionelle, forvrængede selvbilleder og skamfulde identitetsoplevelser er stort set altid det direkte resultat af utrygge tilknytningsrelationer, og med et overaktivt frygtsystem kombineret med gennemtrængende oplevelser af ikke at kunne deale med sit eget liv, står man kun tilbage med ikke-optimale selvbeskyttelsesstrategier eksempelvis i form af tvangspræget adfærd. OCD er en måde at beskytte sig mod overvældende angst på.
Når vi lever vores liv i beskyttelsesmodus vil det uundgåeligt begrænse vores personlige vækst og trivsel. Beskyttelsesadfærd kræver megen energi, som derfor ikke kan bruges til udvikling, og vores livsrum indsnævres. Beskyttelsesadfærd lukker os ned og afskærer vores organisme fra både os selv og vores omverdenen.
Behandling
De mest almindelige behandlingsformer i relation til tvangspræget adfærd og OCD er antidepressiv medicin til påvirkning af serotonin-niveauet, adfærdsterapi og kognitiv terapi. I ingen er disse behandlingsformer er man generelt interesseret i at undersøge, hvordan eventuelle neurologiske forstyrrelser er opstået, og hvilken sammenhæng de kunne have med opvækst og tidlig tilknytning. Mange læger og terapeuter i disse felter finder det ikke relevant at undersøge, hvilke livsforløb, der har gjort en overaktivering af frygtsystemet muligt.
I et tilknytningsteoretisk perspektiv er klientens udviklingshistorie altid relevant, og terapiformer baseret på moderne udviklingspsykologi og neurovidenskab vil altid fokusere direkte på arbejdet med at nedregulere klientens frygtsystem og genoprette homeostatisk balance. I dette arbejde kan indgå terapeutiske interventioner som eksempelvis psykoedukation, mindfulness-øvelser, yoga, meditation, åndedrætsøvelser, afspændningsøvelser, visualiseringsøvelser, musik, rytmik, bevægelse, terapeutisk berøring samt processen med at etablere et sammenhængende og meningsfuldt selvnarrativ uden de dybt skadelige identitetsforvrængninger. Dette svarer, på et neurologisk plan, til udvikling af en bedre integration i hjerne og nervesystem og dermed en formindskelse af de neurologiske forstyrrelser.
Referencer
Artiklen er skrevet med inspiration fra bl.a.
Bessel Van der Kolk: The Body keeps the Score – Brain, Mind, and Body in the Healing of Trauma.
Daniel Siegel: Mindsight – Transform your Brain with the new Science of Kindness
Jon G. Allen: Mentalizing – In the Development and Treatment of Attachment Trauma
Sue Gerhard: Why Love Matters – How Affection Shapes a Baby’s Brain
G. Myhr, D. Sookman and G. Pinard: Attachment security and parental bonding in adults with obsessive-compulsive disorder: a comparison with depressed out-patients and healthy controls
David L. Pauls, Amitai Abramovitch, Scott L. Rauch & Daniel A. Geller: Obsessive–compulsive disorder – An integrative genetic and neurobiological perspective