Denne artikel udfolder, hvordan moderne neurovidenskab influerer på forståelsen af psykoterapi som behandling i forbindelse med traume, og hvad det er for interventioner, der kan skabe forandring og heling – herunder hvad det fordrer af terapeuten og den terapeutiske alliance. Vi kommer også ind på det menneske- og sygdomssyn, der følger af neurovidenskaben – et syn som radikalt ændrer på tidligere opfattelser af årsagen til menneskets lidelse. Artiklen bygger på bogen ”The Science of the Art of Psychotherapy” af Allan N. Schore.
Behandling baseret på videnskab
Moderne udviklingspsykologi og psykoterapi må nødvendigvis tage udgangspunkt i de nyeste videnskabelige landvindinger, som tilbyder evidensbaseret viden om menneskets udvikling generelt og menneskets lidelse specifikt.
Det er fristende at betragte psykisk lidelse enten som sygdomme eller personlighedsforstyrrelser, og da man ikke sjældent ser angst, depression og andre psykiske lidelser gå i arv gennem flere generationer, er det endnu mere fristende at konkludere, at alle psykiske lidelsesfænomener er arvelige – det vil sige genetisk betingede.
Begreberne psykisk sygdom, personlighedsforstyrrelse eller blot personlighed fungerer grundlæggende som standsebegreber i psykologisk forstand, fordi man nemt kommer til at bruge dem som en konkluderende endestation, og dermed elimineres den sunde, videnskabelige nysgerrighed. Man undersøger jo ikke yderligere det, man er overbevist at vide alt om. Mange, også fagfolk, slår sig til tåls med pseudovidenskabelige forklaringer som; ”Han er deprimeret, det har han arvet fra sin far, som også led under depressioner”.
Når vi lander i at forklare psykisk lidelse som arvelig sygdom, så leder vi også automatisk efter medicinske løsninger, der kan kompensere for de dårlige gener. Der er ikke noget galt med medicin, men vi risikerer at miste forståelsen for betydningsfulde årsagssammenhænge og dermed andre behandlingsmetoder, som i højere grad adresserer lidelsesårsagen mere end symptomerne.
Sigmund Freud troede, at et menneskes personlighed stabiliserede sig tidligt i barndommen, men der er efterhånden ikke længere nogen, der forestiller sig, at et menneskebarn kommer til verden med en personlighed som sådan – måske højest et temperament. Menneskebarnet er utrolig adaptivt og af evolutionen gearet til at kunne tilpasse sig sit omgivende miljø. Barnet fødes ganske vist med genetiske dispositioner, men hvorvidt et gen tænder eller ej, kommer an på genets nærmiljø. Det afgørende er samspillet mellem arv og miljø. Dette samspil er epigenetikkens fokusfelt.
Fremfor at stoppe ved en konstatering af psykisk sygdom, spørger epigenetikken om, hvorfor netop denne families gener mon opfører sig så kontraevolutionært og overlevelsesinkompetent? Epigenetikken er videnskabeligt interesseret i, hvad der påvirker et gen; hvad der får det til at tænde og mediere lidelsesfænomener.
Vi ved nu, at eksempelsvis angst og depression bevæger sig ned igennem generationer, fordi hver generation opretholder og viderefører dysfunktionelle interaktionsdynamikker – værensmønstre som man har lært og uden refleksion fører videre – og som medierer forhøjede stresstilstande hos familiens medlemmer, særligt børnene. Når man vokser op med forhøjede niveauer af frygt, stress, uro og intense følelsesmæssige tilstande, der ikke bliver tilstrækkeligt regulerede, sensibiliseres organismens frygtsystem. Hjernen og nervesystemets normale udvikling hæmmes, og man bliver særlig sensitiv. Der skal således mindre til, før end organismen går i højarousal, hvorved man falder ind i overlevelsesadfærd. Overlevelsesadfærd er hensigtsmæssigt i Afghanistan, men utrolig dysfunktionelt i familier. Mange psykiske lidelsesfænomener er ekstreme grader af overlevelsesadfærd og selvbeskyttelsesstrategier.
Et traume-informeret perspektiv
Når vi inddrager et menneskes livshistorie i forståelsen af et lidelsesfænomen, vil vi stort set uden undtagelse få øje på forskellige grader af tidlig traumatisering og utryg tilknytning. Traumeinduceret hyper- og/eller hypoarousal fører typisk til kronisk dysregulering i organismens regulerende strukturer, hvilket medierer psykobiologiske dysregulerede indre tilstande – jeg kalder disse for traumesmerte – og som udefra set, når de kategoriseres, kan beskrives som psykiske sygdom eller personlighedsforstyrrelse. Alle menneskers adfærd bliver snæver, rigid og ufleksibel, hvis den er styret af frygt – særligt hvis frygten ikke kan placeres i noget konkret her-og-nu, men snarere udtrykker senfølgerne af en traumatisering i fortiden. Præcis som vi kender det med PTSD.
Allan N. Schore påpeger, at tidlige, væksthæmmende socio-emotionelle opvækstmiljøer, influerer negativt på hjernens udvikling – særligt højre hjernehalvdels homeoestatiske system og tilknytningssystemet. I hjernens mest vækstkritiske perioder skabes der således ikke tilstrækkelige neurale forbindelser mellem subkortikale og kortikale strukturer, og den uregulerede hyper- og/eller hypoarousal i barnet skaber epigenetisk en lav limbisk/autonom grænse for emotionelle forstyrrelser og dissociation – herunder hyperreaktivitet overfor stimuli i omgivelserne.
Den mest gennemgribende effekt af tidlig traumatisering er en alvorlig kompromittering af barnet og senere den voksnes kapacitet for arousal- og affektregulering; eller sagt på en anden måde evnen til at kunne rumme intense følelsesmæssige tilstande uden Acting Out (aggressivitet mod andre) eller Acting In (aggressivitet mod selvet). At kunne berolige sig selv og benytte andre mennesker til beroligelse. At kunne skrue op og ned for intensiteten og varigheden af intense emotionelle oplevelsestilstande, alt efter hvad situationen kalder på. Størstedelen af vores affektregulering foregår ubevidst og automatisk, men står ovenpå dybe erfaringer med følelsesregulering i samspillet med vores forældre. Allan N. Schore siger: ”Both scientist and clinicians now assert that affect dysregulation is a fundamental mechanism of all psychiatric disorders and that an impaired ability to regulate the intensity of affect is the most enduring consequence of early relational Trauma.”
Blandt neurovidenskabelige forskere anses det nu for videnskabeligt valideret, at barndomstraumatisering ændrer hjernens og nervesystemets modning, og producerer kemiske og strukturelle ændringer i hjernen og den øvrige organisme. Dette er det biologiske substrat for psykologisk smerte – indbefattet en lang række psykiatriske lidelser, men også fysisk sygdom.
Den vigtigste opgave for et lille barn er at knytte et trygt bånd til omsorgspersonen allerede det første år. Det kræver en følelsesmæssig tilgængelig og mentalt stabil voksen, som kan og vil forholde sig mentaliserende til barnets vekslende indre arousaltilstande. Dette foregår primært ubevidst, gennem kropsligt baseret kommunikation, øjenkontakt og berøring, som når den er samstemt og synkron med barnets oplevelsesverden, medierer sund, homeoestatisk regulering.
Omvendt forholder det sig, når omsorgspersonen er fyldt af intense indre ubehagstilstande, og dermed igen og igen inducerer negativ affekt og højarousal i barnet – og deltager enten minimalt eller uforudsigeligt i reguleringen af konsekvenserne heraf på barnets affekt. Omsorgspersonens evne til omsorg er direkte korreleret med kvaliteten af den omsorg, vedkommende oplevede i egen barndom.
Psykoterapi på et neurovidenskabeligt grundlag
Problemet med tidlig traumatisering har været ignoreret i vores sygdomsforståelse generelt – men også i de kliniske terapimodeller helt op til 1990´erne, og er stadig utrolig fraværende i mange også evidensbaserede metoder. Man undlader simpelthen at se klientens symptomer i kontekst af det levede liv.
Dette er stærkt problematisk, fordi traume transcenderer hele et menneskes væren-i-verden: Hjernens og nervesystemets udvikling, evnen til at processere emotioner og tænke problemløsende tanker, kropslige sansninger, stressregulering og ikke mindst relationer.
Det neurovidenskabelige menneskesyn derimod er optaget af menneskets trivsel og lidelse, hvor symptomer altid ses i et større, helhedsorienteret og systemisk perspektiv. Det er drevet af en videnskabelig nysgerrighed og villighed til at ville undersøge menneskelige lidelsesfænomener mere dybdegående ved at inddrage hele det levede liv, og de oplevelser det har budt på – herunder særligt klientens fortolkninger af disse oplevelsers betydning.
Man stiller sig ikke tilfreds med at presse forklaringer ind i et pseudovidenskabeligt fænomen som personlighedsforstyrrelse eller personlighed; eller ind i et biologisk deterministisk perspektiv som genetisk/arveligt. Man ser ikke lidelse som noget, der kan rubriceres som sådan og forstås til bunds, men som subjektivitet – og hvordan den farves af traume. Når neurovidenskabelig viden inddrages, bliver teorierne om menneskets lidelse mere komplekse, men også meget mere specifikke og retvisende.
Et paradigmeskifte
Et egentligt paradigmeskifte må antages at være på vej, og dette vil medføre en større integration mellem forskellige men beslægtede forskningsområder. Hvem havde troet, at viden om hjernens udvikling og det at kunne se ind i den levende hjerne ville influeret så meget på vores forståelse af psykiske fænomener? Nu ved vi, at psyken ikke er et absolut fænomen, men et symbolsk samlebegreb for opmærksomheds- og oplevelsestilstande genereret i hjernen, som altid udvikler sig i et samspil med andre hjerner.
Resultatet af det neurovidenskabelige gennembrud er en tværvidenskabelig model for psykoterapi, hvor vi inddrager den kritiske rolle som menneskebarnets opvækstmiljø spiller for hjernen og organismens udvikling, sundhed og trivsel. Neurovidenskabelige forskere studerer hjernen, mens klinikere studerer den enkelte klients sind – det vil sige indre oplevelsesverden, det subjektive. Tilsammen øger dette forståelsen af, hvorfor mennesket lider, og hvad der ville kunne lindre den smerte.
Neurovidenskab tilbyder således en fundamentalt dybere forståelse af, hvad forandring og heling er, og hvad der kan facilitere den – de underliggende psykobiologiske processer. Der er tale om en eksplosion af ny viden drevet frem af neurovidenskab, og som krydser ind over mange andre fag- og forskningsfelter. I dette nye perspektiv kan sygdom ifølge Allan N. Schore defineres som en manglende evne i menneskets indre reguleringsstrukturer til at adaptere sig til stressorer og opretholde homeostase.
Væksthæmmende omgivelser ændrer menneskebarnets reguleringsstrukturer epigenetisk. Begyndelsen af livet sætter således scenen for organismens indre og ydre fungeren – gennem hele livet. Dette er det moderne udviklingspsykologiske princip som Allan N. Schore kalder ”Developmental Origins of Health and Disease.”:
- Hjernens organisering sker i relation med en betydningsfuld anden – en anden hjerne.
- Fokus er skiftet fra kognition til emotion i de nye psykobiologiske modeller.
- Tilknytningsrelationer er afgørende, fordi de faciliterer den efterfølgende selvregulering.
Det er allerede i barnets første leveår, at der sker en etablering af tilknytningsbåndet og udvikling af rudimenterne til senere selvregulering. Der sker en gradvis udvikling af det som Allan N. Shore kalder ”Circuit of Emotion Regulation”. Dette er hele livet igennem afgørende for organismens regulering af fysiologi – herunder endokrinologiske, immuniologiske og kardiovasculære funktioner og dermed for basal overlevelse – samt organismens evne til at kunne håndtere stress – både aktivt og passivt.
Terapi som primær behandling
Ifølge Allen N. Shore viser en række undersøgelser, at psykoterapi er essentielt for heling af tilknytningstraume, og at terapi har en bedre effekt end eksempelvis medicin. Han siger: ”Indeed research now indicates that psychotherapy is superior to pharmacotherapy in patients with a history of early childhood trauma.”
Terapi på et neurovidenskabeligt grundlag integrerer viden om krop, hjerne og det autonome nervesystem i de terapeutiske interventioner. Der er tale om en multiteoretisk og helhedsorienteret terapimetode, der baserer sig på videnskab og evidens. Den mest effektive og helende ingrediens er hjælp til selvregulering. Denne hjælp udspringer af terapeutens evne til at være mentaliserende i mødet med klientens symptomer og selvbeskyttelsesstrategier, mere end terapeutens teoretiske indsigt.
Den teoretiske indsigt er primært vigtig, fordi den medvirker til, at terapeuten kan forblive nærværende og empatisk og ikke selv falde ind i oplevelsestilstande, der slukker for nysgerrigheden og evnen til at se klart eller lander terapeuten i magtesløshed. I lyset heraf er det måske mest korrekt ikke at tale om en terapimetode, men mere en måde at forstå og se på, der åbner for både medfølelse og kompetence.
Affektregulering og integration
”The essential adaptive capacity of emotion regulation, can be defined as the process of initiating, maintaining, modulations or changing the occurrence, intensity or duration of internal feeling states, emotion-related physiological processes and the behavioural concomitants of emotion.”(Allan N. Schore)
Overvældende følelser og intense indre tilstande af uro og ubehag samt adfærd, der ikke understøtter klientens legitime behov, må forstås som en traumerespons. Utryg tilknytning og tidlige svigt ødelægger barnets evolutionsbårne handletendenser – også kaldet Action Systems. Eksempelvis at vi opsøger føde, når vi er sultne eller opsøger kontakt, når vi føler os alene. Det barn, som ikke bliver mødt i sine naturlige behov på en empatisk og alderssvarende måde, får kompromitteret sine handletendenser, og når vi ikke kan gennemføre handlinger, der understøtter vores sundhed og trivsel, bliver vi sårbare.
Det kan eksempelvis være, at vi savner hjælp og støtte, men at vi ikke kan finde ud af at skaffe os det. Vi kan ikke udtrykke det på en måde, så andre får lyst til at hjælpe os. I stedet kritiserer vi vores partner, og tester vedkommende med tavshed. Dermed får vi ikke det, vi savner. Vi saboterer os selv. Vi bliver i stedet bekræftede i vores falske selv- og andrebilleder, at vores partner ikke vil os det godt, at vi er uværdige til hjælp, og at vi er helt alene.
Dybe terapeutiske forandringer ændrer ikke bare klientens indsigt i egne værensformer, men også de ubevidste selv- og andrebilleder, som er associeret med de indre arbejdsmodeller fra livets første tilknytningsrelation – den til mor og far. De ubevidste overbevisninger, vi har lært i samspillet med vores omsorgsperson, er vores emotionelle og relationelle ubevidste – også kaldet det affektivt ubevidste. Denne understrøm af ubevidste erfaringer styrer vores liv på godt og ondt.
Overvældende, uregulerede emotioner har tidligere ikke kunne integreres i klientens liv, men psykoterapi kan positivt understøtte en integration mellem kortikale og subkortikale hjernesystemer, hvorved den ubevidste understrøm af uregulerede følelser kan komme ind i opmærksomhedsfeltet og støttes ind i beroligelse. Integration er den afgørende forandringsmekanisme i terapi baseret på neurovidenskab. Det handler ikke blot om at bringe det ubevidste op til overfladen, men også om at omstrukturere de automatiske dysfunktionelle handletendenser.
Klienten får således løbende en øget adgang til tilpasningsressourcer, resiliens og mere forståelse af sammenhængen og den røde tråd i ens livshistorie – man udvikler et sammenhængende, konsistent livsnarrativ.
Det gælder generelt for psykologisk sundhed, at jo bredere et repertoire af følelser, man kan rumme uden at ty til selvbeskyttelse, jo større bliver selvets emotionelle rækkevidde. Dette kaldes også resiliens. Øget evne til at mærke og udtrykke flere følelser, både de positive og negative, giver flere udviklingsfordele og en bedre selvreguleringskapacitet.
Selvbeskyttelse kan forstås som implicitte coping-strategier beregnet til at håndtere utålelig, negativ affekt og psykisk smerte – måder at undgå, minimere eller konvertere smerten på, som er tillært i den tidlige tilknytningsrelation som en sekundær, kompenserende strategi, fordi den primære og evolutionsmæssigt naturlige strategi med at søge nærhed ikke har været anvendelig. Selvbeskyttelsesstrategier viser sig ofte som kraftfulde gentagelser af tidligere samspilsmønstre af følelsesmæssig tilknytning til den oprindelige omsorgsperson. Summen af ubevidste og automatiserede selvtilstande og relationelle mønstre.
Den terapeutiske alliance
Genuin terapeutisk kontakt har rødder ind i essentielle livskræfter – i terapeuten og i klienten. Terapeutens vigtigste redskaber er således hende eller ham selv. Vi kan kalde det intuition som overskrift. Det handler nemlig mestendels om delvist ubevidste processer – også hos terapeuten; At kunne resonere med klienten (Attunement) på basis af implicit viden og mentaliserende forestillinger om klientens indre verden – og derigennem støtte selvregulering. Terapeuten skal kunne se og høre ”hele klienten”, hvilket vil sige, at der må ikke stå for meget i vejen og blokere for denne egentlig radikale måde at se et andet menneske på.
Intuition er den viden, man som terapeut har erhvervet sig gennem implicitte læreprocesser – en slags kropslig følelse af, hvad der er vigtigst, og hvad der må vente. Den terapeutiske alliance er således den mest betydningsfulde enkeltstående faktor for heling – og derfor er tilknytningsteori en integreret del af neurovidenskab i en terapeutisk kontekst.
Den terapeutiske alliance udgøres hovedsagligt en af kropsbaseret, affektiv kommunikation. Allan N. Schore kalder den for ”højre- til højrehjerne kommunikation”. Han siger: ”At the most fundamental level, the work of psychotherapy is not defined by what the therapist explicitly, objectively does for the client or says to the client. Rather the key mechanism is how to implicitly and subjectively be with the client, especially during affectively stressful moments when the ”going-on-being” of the patient´s implicit self is dis-integrating in real time.”
Når terapeuten kan medvirke til at regulere klientens indre verden, er dette dybt helende, og faciliterer både reparation og reorganisering. Det at erfare, at man kan komme helskindet ud af stressfyldte, højintensiverede og desorganiserede oplevelser på den ende side eller skræmmende oplevelsestilstande af følelsesløshed og uvirkelighed på den anden, medvirker radikalt til korrigerende emotionelle oplevelser af mestring og empowerment.
Mødet med en medregulerende terapeut kan således fungere som en modgift til stærke overlevelsesimpulser som kamp, flugt eller fastfrysning, fordi klienten kan opleve sig imødekommet. Dette reducerer af gode grunde stresshormonniveauet og skifter det neuroindokrine system mod mere homeostase. Dette er det helende intersubjektive felt i psykoterapi. Det består af en lind strøm af Safety Messages – Kind eyes, kind voice and kind touch.
”Recent research in brain imaging, molecular biology and neurogenetics has shown that psychotherapy changes brain function and structure. Such studies have shown that psychotherapy effects regional cerebral blood flow, neurotransmitter metabolism, gene expression and persistent modifications in synaptic plasticity.”(Allan N. Shore)
Klientens utrygge indre arbejdsmodeller medierer ofte vedvarende tilstande af højintensive negative emotioner, selvbeskyttende adfærd og en defensiv men patelogisk dissociation – ved selv helt lave stress-stimuli. Det terapeutiske mål er en ekspansion fra et indskrænket sæt af affektive funktioner til en øget affekttolerance og en bedre emotionsreguleringskapacitet. Allan N. Schore siger: ”Highs and lows are too extreme, too prolonged or too rapidly cycled and unpredictable.” Øget selvregulering vil kaste en kaskade af forandringer af sig og nye vinde vil kunne begynde at blæse i det relationelle felt.
Kilde
”The Science of the Art of Psychotherapy” af Allan N. Schore.