Denne artikel omhandler begrebet dissociation, som er en markant og den måske mest centrale markør på alvorlig, kronisk og tidlig traumatisering. Dissociation er et utroligt komplekst fænomen, både klinisk og neurovidenskabeligt. Denne artikel kan derfor kun ses som et forsøg på at introducere til begrebet på en forhåbentlig overskuelig måde.
Traumesmerte
På et metaforisk plan kan man beskrive et tilknytningstraume som et blødende, uhelet emotionelt sår – resultatet af at have forsøgt at tilpasse sig omgivelser, der ligger så langt væk fra hvad et menneske fra evolutionens side er udviklet til at kunne tilpasse sig, at man fragmenterer. Selvet går i stykker, splittes ad og mister betydelige kompetencer i forhold til at kunne leve et normalt liv.
Det er gentagne, traumatiserende hændelser, der udvirker tilknytningstraumet, især hændelser, hvor dem, som påfører skaden, er dem som man elsker og er afhængig af. Traumatiserende hændelser kan karakteriseres som intense, vedvarende, gentagne, pludselige, uforudsigelige, ukontrollerbare, bedrageriske og ekstremt negative og fjendtlige.
Den smerte, den traumatiserede person efterlades med – traumesmerten – kan bedst beskrives som en kronisk, kompleks, global, ubestemmelig, transcenderende indre uro med både psykologiske og fysiologiske symptomer af varierende ubehagstilstande.
Dissociation – at forlade virkeligheden
Dissociation er en primitiv, biologisk mulighed, selekteret frem af evolutionen med henblik på at beskytte et menneske, hvis det udsættes for noget forfærdeligt, der overstiger personens mentale kapacitet til at kunne håndtere, forstå og integrere det i det autobiografiske narrativ – livshistorien. Dissociation er således en måde at håndtere et møde med adfærd, der overstiger og overvælder individets mentale kapacitet på det aktuelle tidspunkt.
Dissociation er et neuralt forsvar mod ekstremt ubehagelige og eventuelt smertefulde stimuli og sansninger, og indtræder når andre basale overlevelsesstrategier som at søge hjælp, flygte eller kæmpe ikke er mulige. Forsvaret dissociation betegner den ultimative underkastelse og opgivelse og består i en hel eller delvis biologisk nedlukning, hvorved personens bevidsthedsniveau ændres markant. Bevidstheden falder helt eller delvist ud, uden at der er tale om besvimelse eller søvn.
Dissociation kan beskrives som et automatisk skift i bevidsthedsform, hvorved der medieres en adskillelse mellem ellers forbundne fænomener. Man kan eksempelvis miste hukommelsen, eller opleve kroppen eller dele af kroppen som lammet eller følelsesløs. Man kan også opleve sig udenfor sig selv, eller modsat invaderet af noget, som ikke føles som en selv. Tanker, følelser og kropslige sansninger kan også blive skilt fra hinanden.
Dissociation kan karakteriseres som en afbrydelse eller manglende sammenhæng i bevidstheden. Der indtræffer et split og en afbrydelse af bevidsthedshedens normale flow og kontinuitet, hvorved der er noget, der falder udenfor bevidsthedsfeltet, som dermed disintegrerer. Organismen opgiver sin helhed og integritet, hvorved oplevelseskontinuiteten fragmenterer, og ellers sammenhængende oplevelsesfænomener separeres, som var de som uforbundne og isolerede.
Den manglende sammenhæng i bevidstheden udtrykker fænomenologisk en bagvedliggende dysfunktionel integration mellem flere af hjernens strukturer, således der kan processeres oplevelser, man eksempelvis ikke kan mærke, huske eller forstå. Hjernens evne til at mediere en flydende og samlet bevidsthedsoplevelse er kompromitteret af traumet, hvilket indvirker fatalt på ens oplevelse af selvet som autentisk og integreret. Man oplever sig i stedet uvirkelig, splittet og uden sammenhængskraft, og man kan ikke længere percipere virkeligheden klart.
Dissociation er et dynamisk fænomen og opleves altid på et kontinuum. Alle kender til at dagdrømme, falde hen eller stirre tomt ud af vinduet. Dette er forskellige former for milde bevidsthedsudfald, hvor vi kortvarigt mister kontakten med nuet og driver væk i vores tanker. Det er ikke dissociation.
Vi taler først om dissociation, når bevidsthedsudfaldet eller forandringen opstår som et resultat af traumatiske hændelser. Den voldsomste grad af dissociation er der, hvor personligheden spaltes, og hvor de forskellige dele er uerkendte for hinanden. Det diagnosticeres typisk som Dissociativ Identity Disorder (DID) eller Disorders of Extreme Stress, Not Otherwise Specified (DESNOS).
Dissociationens neurobiologiske substrat
Dissociation er først og fremmest en biologisk respons medieret at flere af organismens regulerende strukturer, eksempelvis nervesystemet og hormonsystemet. Oven på den biologiske respons står vores subjektive oplevelse af, hvordan det er at være-i-verden, når organismen ikke er integreret og i homeostatisk balance. Når denne subjektive måde at opleve verden på, dels er smertefuld og uhensigtsmæssig for et liv med lethed og glæde, og når den endvidere deles af mange andre, er det, at man kan risikere at blive tildelt en diagnose.
I det tilfælde, man føler sig truet, i fare eller udsat for voldsomt ubehagelige stimuli, vil man først og fremmest blive forskrækket og der vil ske en aktivering af den sympatiske komponent i det autonome nervesystem. Dette kaldes hyperarousal og har til formål at energimobilisere personen, således at alle kræfter kan sættes ind på at komme ud af den farefulde, ubehagelige situation. Energimobiliseringen medieres af stresshormoner, som sendes direkte ud i blodbanerne (adrenalin, noradrenalin, vasopressin og kortisol).
Det siger sig selv, at et mindre barn ikke kan undslippe den ubehagelige situation, særligt ikke hvis den, der forvolder barnet skade, er den ene eller begge forældre, de øvrige familiemedlemmer eller bekendte af familien. Dermed er alle handlemuligheder blokeret, og barnet har typisk ikke anden mulighed end at underkaste sig fuldkomment og eventuelt dissociere. Dissociation er således forbundet med særlig brutale overgreb og krænkelser som emotionel mishandling, tortur, vold, seksuelle overgreb og voldtægt.
Kronisk traumatiserede børn er således fanget i et frygteligt dilemma. På den ene side har de ikke mental kapacitet til at forstå og integrere det forfærdelige, der sker med dem. På den anden side er de tvunget til at leve side om side med og være afhængige af dem, som forvolder dem smerte og skade. De har ikke andre muligheder end at udholde og gennemleve de voldsomme hændelser, og udvikler derfor avancerede undgåelsesstrategier, der gør livet en smule mere tåleligt.
Dissociation er sådan en undgåelsesstrategi; den gør det muligt for barnet at bære det ubærlige, at gennemleve krænkelserne med mindst mulig kropslig og psykologisk smerte. Dissociationen sikrer, at de traumatiske hændelser finder sted i en anden bevidsthedstilstand, således at livet kan leves i parallelle men adskilte spor. Et spor hvor krænkelserne finder sted, og et andet spor, hvor ”det normale” liv kan udfolde sig.
Dissociation kan være forbundet med tonisk immobilitet, som medieres af en samtidig voldsom aktivering af både den sympatiske og den parasympatiske komponent i det autonome nervesystem. Organismen er på den ene side højaktiveret med høj puls, og på den anden side, kan den massive energiakkumulation ikke bringes i anvendelse. Denne samtidige aktivering får nervesystemet til at disintegrere; det overvældes og bryder sammen. Dette medieres bl.a. af hormonet vasopressin, som i processen overstiger adrenalin- og kortisolniveauet.
Tonisk immobilitet er en dramatisk kropslig tilstand af nedlukning, hvor den fysiske bevægelighed hæmmes; man bliver følelsesløs, slap og forbereder sig på sin vis på at dø. Pulsen og hjerteslaget sænkes drastisk og kroppens eget bedøvelsesmiddel i form af opioider sendes ud i blodbanerne. Man befinder sig nu i en tilstand man kan kalde ”levende død”.
Jo tidligere i livet et menneske har benyttet dissociation som en selvbeskyttelsesstrategi, og jo flere gange man har befundet sig i den dissociative, zombiagtige bevidsthedstilstand, jo større er sandsynligheden for, også senere i livet, at dissociere som en måde at håndtere ubehagelige stimuli på – også i situationer, der på ingen måde er livstruende. Det er indlysende, at hyppig dissociation kan hæmme en normal livsførelse og vanskeliggøre nære, trygge relationer.
Dissociation er således en udmærket strategi for et sårbart og udsat barn, men for en voksen kan den medføre, at man vedbliver med at være fanget imellem hyperarousal med voldsomme, overvældede emotioner som følge og hypoarousal med biologisk nedlukning som følge, hvilket forhindrer integration af de traumatiske hændelser i det autobiografiske narrativ.
Symptomer forbundet med dissociation
Symptomerne består typisk enten af forskellige former for uvirkelighedstilstande, hvor personen oplever for lidt eller for sløret, eller af indtrængende oplevelser (traumatiske erindringer), hvor personen oplever alt for meget for intenst – i forhold til hvad der er belæg for i virkeligheden. Eller en kombination af begge oplevelseskategorier. Her oplistes en række af disse oplevelsesfænomener:
Oplever for lidt og for sløret
Depersonalisering – man føler sig ikke som et sammenhængende hele; man føler sig splittet eller udenfor sig selv. Man oplever primært sig selv udefra, og kan ikke mærke sig selv indefra. Man savner en kerne eller en central sammenhængskraft. Alt flyder ud.
Derealisation – omgivelserne og andre mennesker føles uvirkelige. Man oplever sig adskilt fra det udenfor en selv, og kontakt med andre mennesker synes mærkelig, kunstig og uvirkelig.
Desorientering – man er fanget ind i uvirkelighedsfornemmelser. Man eksisterer inde i sin egen boble, som at befinde sig i en tåge. Man sanser intense slørethedsfornemmelser, er forvirret og uden evne til fokus.
Amnesi – man kan ikke huske traumet eller sin barndom, og man lider generelt af dårlig hukommelse og svigtende koncentrationsevne.
Følelsesløshed – man føler sig tom og gennemsigtig og kan ikke mærke ret meget. De følelser man mærker benævnes ofte som tomhed, ligegyldighed, overfladiskhed eller intethed.
Aleksitymi – man kan ikke sætte ord på sine følelser. Man har ikke et vokabularium til at indkredse og specificere, hvad man oplever på et emotionelt plan.
Oplever for meget og for intensivt
Traumatiske erindringer, erindringsglimt eller flashbacks – pludseligt og ufrivilligt bliver man kapret af ekstremt ubehagelige tanker, følelser, sansninger eller indre visuelle billeder, der invaderer bevidsthedsfeltet og føles som her-og-nu-virkelighed.
Mareridt og søvnløshed – man invaderes af den samme type drøm igen og igen. Søvnen er ustabil, og ofte vågner man med rædsel eller indre uro.
Negative emotioner – man oplever varierende grader af stress, frustration, angst, usikkerhed, panik, magtesløshed, raseri, skyld, skam og andre intense negative emotioner. Ofte føler man sig kapret eller overvældet.
Særlig sensitivitet – overfor lyde, lugte, berøringer eller andre stimuli, som bringer ubehag med sig.
Somatisering – oplevelse af forskellige og ubehagelige kropslige symptomer. Ofte er de uforståelige og derfor meget skræmmende, og der kan ikke sættes ord på dem.
Både det at opleve for lidt eller for meget giver anledning til intense ubehagstilstande, og medierer forståeligt nok undgåelsesadfærd. Det betyder, at man bruger uforholdsmæssig megen mental energi på at undgå at komme i kontakt med bestemte fænomener (triggere), der kan minde om traumet – både bevidst og ubevidst.
Det paradoksale ved undgåelsesadfærd er dog, at jo mere man bestræber sig på at undgå noget bestemt, jo mere i kontakt kommer man med det. Undgåelsesadfærd indsnævrer livet, bevirker psykologisk rigiditet og lukker af for det menneskelige potentiale.
Forvrængede selvbilleder
Tilknytningstraumatiserede personer udvikler ofte stærkt forvrængede selvbilleder. De ser sig selv som hjælpeløse, dårlige, skadede, forkerte, mærkelige og uattraktive mennesker. De føler sig fundamentalt magtesløse og uden mulighed for at ændre eget liv. De er fremmegjorte overfor egne ressourcer, og det er udfordrende for dem, at tage noget som helst godt ind.
Der er således tale om gennemgribende følelser af isolation og fortabthed. Når man ser livet gennem en mørk og dyster linse, forsvinder håbet for fremtiden ind, og den tillærte håbløshedsfornemmelse transcenderer alle aspekter af livet. Man kan ikke foretage valg og træffe beslutninger, man kan ikke se alternativer eller implementere forandringer i sit liv. Disse selvbilleder repræsenterer en internalisering af, hvordan betydningsfulde omsorgspersoner, typisk forældrene, en gang så og talte til barnet.
Paradoksalt nok vil man som traumatiseret individ have en stærk tendens til at klynge sig til de selvdestruktive identifikationer, fordi de giver en slags forklaring på, hvorfor man er blevet behandlet, som man er. På den ene side lider man under identificeringen, på den anden side kan man ikke bære at slippe de forvrængende selvbilleder, fordi de også udgør en form for beskyttelse mod helt og fuldt at indse, at man ikke var ønsket af sine forældre. Endvidere sikrer de effektivt, at man ikke tager ejerskab til sit eget liv. Når man ikke føler nogen form for voksen- og robusthed inde i sig selv, bliver man smerteligt afhængig af andre. En afhængighed man både insisterer på, men som naturligt nok også giver et voldsomt ubehag.
Forvrængede selvbilleder har store konsekvenser for, hvilke mennesker man møder og spiller en stor, men ofte helt ubevidst rolle i forbindelse med partnervalg. Man vil således have en tendens til at indgå i relationer, hvor det oprindelige tilknytningstraume kan genspille sig på ny. Man føler sig mest i live, når der er drama og konflikt, og man evner ikke at sætte grænser i forhold til sin egen tryghed og sikkerhed. Den begrænsede selvfornemmelse, og den angst der opstår i forbindelse med tilknytning og dermed et potentielt tilknytningstab, reducerer mulighederne for engagement i modne og trygge relationer med andre mennesker.
Vejen ud af traumesmerte og dissociation må nødvendigvis indebære at give slip på den maladaptive identitetsformation. Man må langsomt begynde at erkende, at man er blevet voksen, og at de traumatiserende hændelser er fortid.
De indlejrede biologiske handlesystemer kortsluttes
I menneskets biologi er der indlejret kropsligt funderende handlesystemer (Action Systems), som evolutionært er selekteret frem med det formål, at vi kan organisere vores adfærd mest hensigtsmæssigt i forhold til vores overlevelse. Alle handlesystemer har således en specifik, organiserende funktion. De biologiske handlesystemer er hierarkiske. Nogle er refleksive og instinktive, andre er automatiserede og reaktive, og andre igen er bevidste og reflekterede.
Tilknytningssystemet, sørger for at menneskebarnet holder sig i nærheden af sin mor. Omsorgssystemet sikrer, at moderen tager sig af barnets behov. Udforskningssystemet sørger for, at det større barn begynder at lære verden at kende. Det sociale engageringssystem sørger for, at vi lærer at fungere socialt acceptabelt og kan bruge andre mennesker til emotionsregulering. Frygtsystemet sørger for, at vi ikke tager unødvendige risici, og energireguleringssystemet sørger for, at vi bruger den rette mængde energi på de rette opgaver. Alt sammen eksempler på biologiske handlesystemer med hvert deres organiserende formål. Det er helt afgørende for vores trivsel, at de fungerer optimalt.
To af de helt centrale psykobiologiske handlesystemer, som er nedlagt i vores arvemasse gennem vores evolutionshistorie, er tilnærmelsessystemet og tilbagetrækningssystemet. Disse systemer deler vi med alle levende organismer – også reptiler, fugle og fisk.
Tilnærmelsessystemet (motivation) får os til at opsøge føde, finde en partner, kontakte andre mennesker og generelt udforske verden. Det aktiveres og vedligeholdes af hjernens belønningskredsløb. Vi belønnes generelt med adfærd, som er overlevelseskompetent, og belønningen sker i form af behovstilfredsstillelse og behagsfølelser. Tilbagetrækningssystemet (beskyttelse) sikrer, at vi er varsomme og undgår potentielle farer. Det aktiveres af hjernens frygtsystem og stressrespons i form intense ubehagsoplevelser. Vi straffes hårdt for at gøre noget, som bringer vores sikkerhed i fare.
Hensigten med disse basale handlesystemer er, at vi kan skelne mellem, hvad der er sundt og trygt, og hvad der er farligt, således at vi bedst muligt kan tilpasse os vores omgivelser og overleve længst muligt. Traumer og utryg tilknytning tidligt i livet kan medføre alvorlige vanskeligheder med at fungere optimalt i mange aspekter af et normalt liv, fordi de mest basale handlesystemer ikke er blevet udviklet tilstrækkeligt. Det gælder eksempelvis tilknytningssystemet, men også udforskningssystemet, omsorgssystemet og frygtsystemet mm.
Traumer kan således karakteriseres ved interne konflikter mellem handlesystemerne. Man længes eksempelvis efter nærhed (tilknytningssystemet), men frygter at blive svigtet (frygtsystemet). Man går både hen imod og væk fra på samme tid, hvilket naturligvis ikke kan føre til nogen psykobiologisk fuldendelse. Mange af handlesystemerne er således antagonistiske – det vil sige, at de gensidigt udelukker hinanden. Man kan som sagt ikke både tilnærme sig og gå væk på samme tid, og man kan ikke uden voldsomt ubehag og mental anstrengelse både leve et normalt liv og samtidig mærke intens frygt.
Det utrygge desorganiserede tilknytningsmønster, som jeg har bekrevet i flere andre artikler, og som definerer den største grad af utryghed, et menneske kan fremvise, er uløseligt forbundet med dissociation, og udtrykker voldsomme indre konflikter mellem de biologiske handlesystemer. Man er eksempelvis biologisk disponeret til at søge sine omsorgspersoner, men det er selvsamme, der skræmmer og forvolder skade.
Når man ikke kan eksekvere sin adfærd på en overlevelseskompetent måde, er man nødsaget til at ty til mindre modne handlesystemer. Det var det Sigmund Freud kaldte fiksering eller regression. Hvis man eksempelvis oplever sig følelsesløs, kan man skære i sig selv, men denne adfærd er på ingen måde adaptiv i forhold til de reelle udfordringer. At græde uophørligt er et andet eksempel på et automatiseret handlesystem, der ikke finder sin biologiske fuldendelse, og personen bliver i stedet fanget ind af handlesystemet, der tvangsmæssigt gentager sig igen og igen uden løsning.
Vi kan også se disse mindre modne handlesystemer, som substituerende handlinger (Substitute Actions), som sættes ind, når livets udfordringer overstiger en persons mentale kapacitet. Disse handlinger (selvbeskyttelsesstrategier) er mindre adaptive, end det situationen egentlig kræver. I stedet for at trøste sig selv, straffer man i sig selv. I stedet for at sætte grænser, græder man. Det sker automatisk, når man eksempelvis fyldes af ubærlige og overvældende indre tilstande i form af tanker, følelser eller kropslige sansninger.
For lidt mental energi, der anvendes på det forkerte
En traumatiseret person vil ofte være fanget ind af forskellige defensive handletilbøjeligheder som katastrofetanker, trusselsmonitorering, hyperårvågenhed, flugt, kamp, stivnen, underkastelse eller paralyse/kollaps (tonisk immobilitet). Det medfører naturligt nok, at man ikke har tilstrækkelig mental energi til overs til helt basale ting som at sørge for søvn, mad, restitution og social støtte. Alle biologiske handlesystemer, knyttet til overlevelsesadfærd, er voldsomt energikrævende, hvilket forhindrer aldersvarende udvikling, læring, leg og restitution. Traumatisering fastholder en person i mindre modne og meget energikrævende handlesystemer.
Traumatiserede mennesker har derfor ofte meget svært ved at fuldende en handlecyklus. De kan enten ikke motivere sig selv til at komme i gang eller holde energiniveauet højt nok til at gennemføre. De er udmattede, fordi selvbeskyttelsesstrategier og undgåelsesadfærd kræver så megen energi, og kombineres dette med dårlig og utilstrækkelig søvn, er betingelserne for heling og rehabilitering ikke til stede. Traumatiserede mennesker har sørgeligt nok sjældent energi til at forandre deres liv, og bliver som en konsekvens heraf ofte opgivne og deprimerede.
De handlesystemer, som er nedlagt i vores biologi, kan således forstås som adfærdscykli, der inkluderer forskellige faser som latens, parathed, initiation, eksekvering og fuldendelse. Et eksempel kunne være, at vi mærker sult (latens), motiverer os selv til handling (parathed), sætter en proces i gang med at finde en løsning (initiation), finder og tilbereder mad (eksekvering), spiser denne og føler mæthed (fuldendelse).
Tidlig traumatisering ødelægger den sunde balance mellem mængden af energi og effektiviteten af den. Man bruger alt for megen energi på aktiviteter, mentale som fysiske, som ikke bidrager til bedring, tværtimod, og de aktiviteter, som ville være befordrende for restitution, læring og trivsel opleves som uoverstigelige, provokerende, nyttesløse eller bare forkerte. Dertil kommer, at tidlig traumatisering ofte medfører inflammatoriske tilstande i hjernen og kroppen og giver anledning til et skrøbeligt helbred. Dette tager også energi.
At give slip på sine selvbeskyttelsesstrategier opleves typisk som voldsomt skræmmende, og dele af personligheden vil derfor, forståeligt nok, ofte modarbejde forandringer, der fordrer nye måder at være i verden på. Man kan på den ende side bestræbe sig på at leve et normalt liv, mens man på den anden side kan være kapret af frygt og undgåelsesadfærd. Og dermed forhindrer man sig selv i at få det liv, man så desperat længes efter. Mennesket er så vidt vides den eneste skabning, der er i stand til at stikke en kæp i sit eget livshjul. Vi er fuldt ud i stand til at sabotere vores eget liv – uden at vi er klar over det.
Træthed og mental udmattelse
Det er et mentalt krævende arbejde at holde virkeligheden udenfor ens bevidsthed, hvilket er målet med både dissociation og undgåelsesadfærd, og traumatiserede mennesker lider som sagt ofte voldsomt under træthed, udmattelse og udbrændthed. Tidlig traumatisering er derfor tæt forbundet med diagnoser som Chronic Fatigue Syndrome (CFS), Bodily Distress Syndrome (BDS), Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) og Acute Stress Disorder (ASD).
Mange traumatiserede er i stand til at leve et på overfladen normalt liv. De går på arbejde, har familie og venner, og gør hvad de fleste andre gør, men ofte uden at føle glæde eller meningsfuldhed. De føler sig fundamentalt set ikke velkomne i verden, autentiske og forankrede i sig selv og deres omgivelser. Som en klient sagde til mig: ”Det er som at være på tålt ophold i mit eget liv”.
De funktionstab, traumatiserede mennesker har lidt, på grund af traume, dissociation og mangelfuld integration, kan ofte skjules for omverdenen, fordi de først og fremmest drejer sig om indre fænomener. Funktionstabene kan eksempelvis være hukommelsestab, frakobling, nedlukning, uvirkelighedsfornemmelser, følelsesløshed, indre uro mm. Men på et eller andet tidspunkt vil mere intense emotionelle tilstande ofte ufrivilligt bryde igennem normaliteten og sætte sit præg i selvet og det relationelle felt.
Et tidligt traume kan således godt være sovende i mange år og først vise sig senere i livet – ofte i forbindelse med tilknytning eller tilknytningstab – eksempelvis en skilsmisse eller et lignende betydningsfuldt relationsbrud, parforhold, at få et barn, at blive afskediget, at få en sygdom og lignende. Et tidligt tilknytningstraume vil, så længe det ikke er integreret, således have en tendens til at slå igennem i nye relationer, der involverer tilknytning og tilknytningstab.
Det er udfordrende både at forsøge at leve et normalt liv og samtidig martres af indre uro, traumatiske erindringer og/eller dissociation. Derfor er ganske forståeligt, at man kæmper for at holde alt det ubehagelige udenfor bevidsthedsfeltet, men det er problematisk, fordi det er essentielle dele af ens egen virkelighed, man ekskluderer, og som således ikke kan integreres og blive en del af ens sande livshistorie. Man censurerer sin personlige udviklingshistorie, når man ikke vil have med betydningsfulde dele af den at gøre. Det kræver en voldsom anstrengelse at holde fast i, at man havde en god barndom, når hverdagen bestod af overgreb og krænkelser.
Det indre barn og somatisk hukommelse
Fænomenet det indre barn er et velbeskrevet eksempel på dissociation. Begrebet det indre barn udtrykker, at der eksisterer følelser, tanker, sansninger og overbevisninger i en person, som lever deres eget liv, og som ikke opleves som en integreret del af en sammenhængende voksenpersonlighed. Det opleves om, at der lever et lille barn inde i visse dele af den voksne krop, i form af en løsrevet selv-del, der nægter at blive voksen, og som protesterer og insisterer på at få dækket nogle tidlige omsorgsbehov på samme måde som et barn. Dette indre barn vil ikke leve et liv som en voksen, for det ville være det samme som at opgive disse intense behov og længsler. Som nogle klienter udtrykker det: ”Så ville jeg svigte mig selv”.
I et neurovidenskabeligt perspektiv kan fænomenet det indre barn forstås som kroppens evne til at huske, hvilket også kaldes somatisk hukommelse. Dette hukommelsessystem fungerer ikke som den almindelige eksplicitte, deklaratoriske hukommelse, men som fornemmelser, symptomer eller smerter forankret i kroppen. Det indre barn, som metafor for en uintegreret selv-del, bliver således bærer af de traumatiske, ordløse erindringer, som andre dele af selvet er fobisk overfor og søger at undgå ved at lukke ned, afspalte, splitte, fortrænge, benægte, dulme, glemme eller på anden måde udelukke fra bevidstheden.
Den somatiske hukommelse er en integreret del af det implicitte hukommelsessystem, som hovedsagligt medieres i den højre hjernedel som ikke ikke-sproglig, ubevidst, procedural hukommelsesform. De erindringer som den implicitte hukommelse processerer eksisterer uden for tid og kontekst og kommunikerer ikke sprogligt men gennem somatiske fornemmelser.
Vores umiddelbare indtryk af oplevelser perciperes som følte fornemmelser – fra sanserne i form af lugte, lyde, synsindtryk, smag, berøringer, bevægelser, kropspositioner, adfærd og fornemmelser inde fra kroppen og dens organer. Al hukommelse starter med sanseindtryk og det er gennem vores sansninger, at vores mest umiddelbare percipiering af den ydre og indre verden finder sted. Vores virkelighedsopfattelse har dybe rødder i kropslige sansninger.
Således kan vores organisme huske uden at huske. Den implicitte hukommelse lagrer ikke oplevelser via hippocampus, og de bliver derfor ikke en del af vores eksplicitte hukommelse. Disse oplevelser er derimod bredt distribueret ud i kroppen og kommunikeres sprogløst af nervesystemet – både den sensoriske og motoriske del, herunder det autonome nervesystem.
Traumatiske erindringer er således ganske anderledes end autobiografiske erindringer. Traumatiske erindringer kan invadere bevidstheldsfeltet pludseligt – helt ufrivilligt og automatisk. De kan bestå af invaderende billeder, tanker, følelser, sansninger eller motoriske bevægelser eller som mareridt om natten, der bemægtiger sig hele bevidsthedsfeltet. De er skræmmende og ukontrollerbare. De folder sig typisk ikke ud som fortællinger, men som sensor-motoriske følelsesmæssige oplevelser udenfor kontekst.
Dissociation mellem de forskellige hukommelsessystemer betyder, at man kan opleve frygt, smerte og stress uden at vide hvorfor. Der er noget kroppen øjensynligt husker, uden at man kan huske hvad. Det kroppen erindrer er skræmmende, ligesom det også er skræmmende ikke at vide, hvad det er, den husker.
Selvfobier – frygten for egne indre tilstande
Det, som en traumatiseret person ønsker at udgå, kan man forstå som en fobi, som betegner en voldsom frygt eller afsky for noget, og som hvis man kommer i nærkontakt med det, vækker intens rædsel, panik og angst.
Traumatiserede mennesker frygter ofte stimuli inde fra egen organisme – i form af visse tanker, følelser eller kropssansninger, som på en eller anden måde er relateret til traumet. De kaldes samlet for traumerelaterede mentale aktiviteter Man er således i en vis forstand blevet allergisk overfor sig selv. Det samme princip gælder for autoimmune sygdomme, hvor immunsystemet angriber kroppens egne sunde celler.
Kernen i det tilknytningsrelaterede traume kan forstås som en fobi mod fuldt og helt at erkende det traumatiske – at ens forældre ikke elskede en, at de behandlede en med disrespekt, foragt eller ondskab, og at man grundlæggende var helt og aldeles alene med sin ubærlige smerte. Man kan og vil ikke erkende dette traumes betydning på ens videre liv.
Dissociation er den mest effektive måde at undslippe denne erkendelse på. Enten ved slet ikke at kunne huske noget, eller ved at holde erindringerne ude af opmærksomhedsfeltet ved at fraspalte dem eller undgå at komme i kontakt med bestemte triggere – det vil sige stimuli som kan minde én om det traumatiske. Triggere kan bestå af en mangfoldighed af fænomener; kropssansninger, særlige begivenheder, dagligdagshændelser, i forbindelse med terapi, hyperarousal, lugte, lyde, smag etc. Undgåelsesstrategien har typisk også til formål at holde voldsomme følelser af eksempelvis frygt, raseri, afsky, skyld og skam på afstand.
Det allermest traumatiske, uanset om det kan erindres eksplicit eller ej, kaldes typisk for et hot spot – vi kan også kalde det for traumekernen. Det viser sig ofte i tilbagevendende centrale vendinger som ”jeg kan ikke klare det” (hjælpeløshed), ”jeg er helt alene” (isolation og udstødelse), ”jeg dør” (dødsangst), ”jeg bliver sindssyg” (skam og forkerthed) etc.
Centralt i tilknytningstraumet står fobier mod tilknytning (angst for nærhed) og tilknytningstab (angst for adskillelse). Kontakt med andre mennesker er det man længes efter, men også det man frygter mest af alt. Disse tilknytningsfobier vil typisk vise sig i paradoksal adfærd, hvor både tilnærmelses- og tilbagetrækningssystemet er aktive på samme tid, hvilket forhindrer fuldendelse af dem begge. Dermed er man fanget et smertefuldt sted uden løsning.
Endelig vil der ofte også være en aversion mod at leve et normalt, sikkert og trygt liv, fordi det vil indebære tillid – tillid til sig selv, andre og verden generelt. Det trygge liv indebærer, at man må slippe sine dybt forankrede indre overbevisninger (Substitute Beliefs), som at man ikke kan regne med andre, at man ikke kan finde ud af nære relationer, at man er en ulykkesfugl, at intet godt kan ske en, at hvis man endelig får noget godt, vil andre tage den fra en og lignende i den dur.
Hvis man har levet det meste af sit liv i kaos og drama, både udenpå og indeni, er det normale liv skræmmende, fordi man føler sig fuldstændig inkompetent; hvad gør man, hvad gør man ikke, hvad er i det hele taget normalt? Derfor kan det at leve et normalt liv virke overvældende, og ulysten til at give sig i kast med det udtrykkes ofte i vendinger, som at det er kedeligt, overfladisk, ligegyldigt, falsk eller uautentisk. Bag denne ulyst er der naturligvis en voldsom frygt men også længsel efter at blive inkluderet i menneskeheden på lige vilkår med alle andre.
Integration
Når man er fobisk overfor sin egen indre virkelighed, kan de implicerede oplevelser ikke integreres i den autobiografiske hukommelse og dermed fastholdes dissociation som selvbeskyttelsesstrategi – herunder de symptomer denne strategi fører med sig.
Integration indebærer, at man assimilerer traumatiske hændelser. Man tilføjer og integrer dem som en bevidst og personlig del af sin livshistorie. Integration er en vedvarende proces for alle mennesker, hvor man både adskiller og forbinder livserfaringer til et samlet hele, hvilket er fundamentet for vores oplevelse af selvet som helt og sammenhængende – et selv som både er stabilt og fleksibelt på samme tid.
Den væsentligste komponent i integration er mentalisering. Mentalisering er begreb for komplekse mentale aktiviteter. Det medfører for eksempel, at vi både kan adskille og forbinde tanker, følelser, kropslige sansninger og handlinger. Vi lærer, at det vi føler, er forskelligt fra, hvad andre føler, men at vi på samme tid også kan have en masse følelser til fælles. Vi erfarer, i trygge tilknytningsrelationer, at vi er adskilte fra andre mennesker, men også forbundne med dem. Vi lærer, at indre mentale tilstande som tanker og følelser ikke er virkeligheden i sig selv, og at man eksempelvis godt kan føle vrede uden at agere den.
Mentalisering indbefatter også, at vi er i stand til at rette opmærksomheden mod noget bestemt og fortolke betydningen af det i nær overensstemmelse med, hvad vi har belæg for. Vi kan percipere klart og dermed finde konstruktive måde at tilpasse os det, som er godt for os og fjerne os fra det, som er skadeligt. Mentalisering er en forudsætning for, at vi kan føle os levende og til stede i vores eget liv og dermed indgå i sunde relationer.
Mange traumatiserede er vokset op i hjem, hvor de ikke har lært håndtere følelser, at tænke og reflektere eller at være empatiske. De har derimod været nødt til at undgå mentalisering, fordi dette ville have medført et psykisk nedbrud eller voldsom skade.
Det terapeutiske arbejde med traume og dissociation
Der findes rigtig mange terapiformer, som er rettet specifikt mod chok og traume, men ofte er form og interventionsteknik sekundært i forhold til den terapeutiske relation. Det er således helt afgørende at finde en psykoterapeut, man kan føle sig tryg ved. Det er selvfølgelig også vigtigt at vælge en terapeut, som er velfunderet teoretisk, og som ved noget om traumer og dissociationer, som der er videnskabeligt belæg for.
Det er sådan med de forskellige terapiretninger, at det, der virker for en klient, ikke nødvendigvis virker for en anden. Der findes ikke én universel metode, der kan hele alle – fordi vi ikke ens, fordi vi ikke har samme livshistorie, og fordi vores hjerner og nervesystem er skræddersyet til netop os.
Den kompetente terapeut er derfor, efter min mening, den som kan intervenere fleksibelt og på mange forskelige måder, og som er villig til at lægge sine yndlingsmetoder væk for at eksperimentere sammen med klienten – godt klædt på af solid og empirisk underbygget, videnskabelig viden.
De mange terapiformer, deres forskellighed til trods, har ofte til fælles at arbejde med både tanker, følelser og kropslige sansninger – ligesom de ofte ser det terapeutiske arbejde som processuelt og faseopdelt. Jeg vil afslutte artiklen med at beskrive tre overordnede og mulige faser i et terapeutisk forløb, forstået sådan at der ofte vil være tale om en pendulering frem og tilbage, mere end en lineær proces.
Fase 1: Stabilisering og symptomreduktion
I denne indledende fase handler det først og fremmest om at reducere hyperarousal og nedregulere frygtsystemet. Det kan ske gennem psykoedukation, øget kropsbevidsthed, åndedrætsøvelser, mindfulness, yoga, musik, skrive dagbog, naturen og lignende, men også gennem mellemmenneskelig samtale.
Den kroniske træthed som typisk plager klienten adresseres og udredes, og der arbejdes med egentlige, nødvendige livsstilsændringer som eksempelvis at lære at sove og spise mere optimalt. Der skal overordnet set skabes en bedre balance i energiniveauet – nogle klienter har behov for at sænke det, andre at hæve det, men fælles for alle er, at klienten skal lære, måske for første gang, at bruge den energi, der reelt er til rådighed på en langt mere optimal måde. Det kan indebære radikale ændringer i den måde man lever sit liv på.
I den første fase er det overordnede mål at skabe grundlag for mere stabile fornemmelser af sikkerhed, tryghed og generel trivsel, samtidig med at man kan begynde at blive mere opmærksom på forskellige former for undgåelsesadfærd og de symptomer, den fører med sig. Helt centralt står også træning i affektregulering; at mærke, navngive, forstå, processere og rumme intense emotioner – og derigennem erhverve øget selv-accept.
Fase 2: Integration af traumatiske erindringer
Først når der er skabt en tryg terapeutisk relation, og klienten begynder at have mere energi og bedre kan regulere sig selv både fysiologisk og psykologisk, kan arbejdet med de traumatiske erindringer og de relaterede selvfobier langsomt begynde. Denne eksponeringsproces skal foregå i meget små doser, og der findes mange velbeskrevne metoder til det arbejde. Processen er typisk smertefuld for klienten, og risikoen for retraumatisering altid er til stede.
Det er også i denne fase, at man kan begynde at arbejde med den utrygge tilknytningsstil, forholdet til forældrene og andre betydningsfulde relationer. Der arbejdes med klientens livsnarrativ og på at skabe øget integration mellem symptomer, tanker, følelser og kropslige sansninger – og mellem fortid og nutid.
Det overordnede formål med denne fase er integration af de traumatiske hændelser, således at de langsomt men sikkert kan blive placeret i den autobiografiske hukommelse som fortid. I denne fase vil der typisk også være en masse sorg og vrede at bearbejde.
Fase 3: Personlighedsintegration og rehabilitering
I den sidste fase arbejdes der typisk med de forvrængede selvbilleder og de fejlagtige overbevisninger, således at klienten over tid vover at give slip på fobierne mod tilknytning, tilknytningstab, intimitet, kærlighed og det normale liv.
Det overordnede formål med denne fase er at lære nye kompetencer i forhold til at leve et mere sikkert og trygt liv, hvilket involverer en øget empatisk og mentaliserende kapacitet samt fuldendelse af de psykobiologiske handlesystemer og endelig energi og mod til sund grænsesætning.
Afsluttende bemærkninger
Denne generelle faseopdelte beskrivelse af det terapeutiske arbejde yder naturligvis ingen terapeutisk metode eller proces retfærdighed – virkeligheden er langt mere nuanceret, dynamisk, kompleks og ustruktureret. Men den giver et brugbart overblik.
Kilder
Onno van der Hart, Ellert R. S. Nijenhuis & Kathy Steele: The Haunted Self – Structural Dissociation and the Treatment of Chronic Traumatization
Barbette Rothschild: The Body Remembers
Barbette Rothschild: The Body Remembers Casebook – Unifying Methods and Models in the Treatment of Trauma and PTSD
Bodil Claesson: Pigen der hoppede ud af sin krop – en bog om dissociation
Peter A. Levine: Trauma and Memory – Brain and Body in a Search for the Living Past: A Practical Guide for Understanding and Working with Traumatic Memory